Журнал протоколів засідань медико-соціальної експертної комісії. Форма первинної облікової документації № 157-5/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства

охорони здоров’я України

30.07.2012  № 577

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

№ 157-5/о

Найменування  та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

Код за ЄДРПОУ

№

ЖУРНАЛ

протоколів засідань медико-соціальної експертної комісії

Почато “____”____________20_____ року

Закінчено “____”____________20_____ року

М.П.

Голова МСЕК

(підпис)

(П.І.Б.)

Номер

з/п загальний і кожного засідання окремо (через/

дріб)

Прізвище, ім’я,

по батькові хворого

Рік

народ-ження

Місце проживання

Професія

до встановлення

інвалідності

Займана посада на час огляду

Група і причина інвалідності, встановлені при попередньому огляді. Якщо оглядається вперше, вказати “первинно”

РІШЕННЯ КОМІСІЇ

діагноз (основний і супутній)

Шифр

за

МКХ 10

При-

мітка

група інвалід-ності

причина інвалід-ності

строк повторного огляду

висновок про умови та характер праці

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14