Номер з/п загальний і кожного засідання окремо (через/ дріб) |
Прізвище, ім’я, по батькові хворого |
Рік народ-ження |
Місце проживання |
Професія до встановлення інвалідності |
Займана посада на час огляду |
Група і причина інвалідності, встановлені при попередньому огляді. Якщо оглядається вперше, вказати “первинно” |
РІШЕННЯ КОМІСІЇ |
діагноз (основний і супутній) |
Шифр за МКХ 10
|
При- мітка |
|||
група інвалід-ності |
причина інвалід-ності |
строк повторного огляду |
висновок про умови та характер праці |
||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|