Довідка про заробітну плату (грошове забезпечення, винагороду за цивільно-правовим договором) для розрахунку виплат за загальнообов'язковим державним соціальним страхуванням

Додаток
до Порядку

Кутовий штамп установи
Дата, вихідний номер довідки

ДОВІДКА
про заробітну плату (грошове забезпечення, винагороду
за цивільно-правовим договором) для розрахунку виплат
за загальнообов’язковим державним соціальним страхуванням

видана ___________________________________________________________________, 
                                                           (прізвище, ім’я та по батькові)

який (яка) працював (працювала), проходив (проходила) службу __________________

__________________________________________________________________________

(найменування та місцезнаходження підприємства, установи, організації,  військового комісаріату,

__________________________________________________________________________

де особа перебувала  на обліку, або військової частини, підприємства, установи,

__________________________________________________________________________
організації, органу, де особа проходила  службу)

реєстраційний номер облікової картки платника податку _________________________

_________

Усього

___________________________________________________________________________

зазначається поважна причина (тимчасова непрацездатність, відпустка у зв’язку

___________________________________________________________________________з вагітністю та пологами, відпустка по догляду за дитиною до досягнення нею

__________________________________________________________________________ трирічного віку та шестирічного віку за медичним висновком, відпустка без збереження заробітної плати) для

___________________________________________________________________________ виключення кількості календарних днів у розрахунковому періоді

Для страхування на випадок безробіття - вихідна допомога або інші виплати у разі звільнення відповідно до Закону України  ___________________________________________________________________________

(назва)

виплачені одноразово, або період здійснення виплат _______________________

                                                                                                    (необхідне зазначити)

Керівник                            __________    ________________________
                                                (підпис)                     (ініціали та прізвище)

Головний бухгалтер          __________    ________________________
                                                 (підпис)                   (ініціали та прізвище)

МП