Заява про надання довідки про відсутність заборгованості з платежів, контроль за справлянням яких покладено на контролюючі органи

Додаток 2
до Порядку надання довідки про відсутність заборгованості з платежів, контроль за справлянням яких покладено на контролюючі органи
(пункт 3)

1. Найменування контролюючого органу, до якого подається заява
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

2. Інформація про платника:

код за ЄДРПОУ / реєстраційний номер
облікової картки платника податків¹                          _________________________________________

найменування / прізвище, ім'я
та по батькові                                                               _________________________________________
 

податкова адреса ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

електронна адреса ________________________________________ телефон _____________________

3. Довідку прошу надати відповідно до вимог:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                  (назва нормативно-правового акта, його номер та дата прийняття)

4. Довідку буде подано до:
_____________________________________________________________________________________
                           (найменування суб'єкта (підприємства, установи, організації), до якого (якої) буде подано довідку)

5. Форма надання довідки:

  електронна

  паперова

6. Станом на день звернення триває процес оскарження в адміністративному або судовому порядку суми грошового зобов'язання:

  так

  ні

_________________________
(посада - для юридичних осіб)

______________
(підпис)

________________________
(ініціали, прізвище)

            М. П. (за наявності)

____________
¹ Серія та/або номер паспорта (для фізичних осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта).