Заява щодо ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями та тютюновими виробами

27.09.2018 13179 0 1

І. Заява подається до:	ГУ ДФС у _________
	(найменування контролюючого органу, до якого подається заява)	(код контролюючого органу)

ЗАЯВА
щодо ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями та тютюновими виробами

1. Особа

юридична особа

фізична особа – підприємець

1.1 код за ЄДРПОУ

1.2 реєстраційний номер облікової картки платника податків

1.3 серія та номер паспорта¹

2. Найменування юридичної особи або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи-підприємця

3. Місцезнаходження (місце проживання) заявника

3.1. Контактний телефон

4. Орган ДФС за основним місцем обліку

(найменування контролюючого органу, за основним місцем обліку)

(код контролюючого органу)

5. Код та назва виду діяльності ²

^{Код КВЕД}

^{назва КВЕД}

6. Дія

	Видача ліцензії
	Внесення чергового платежу (щоквартальна сплата за ліцензію)
	Переоформлення ліцензії
	Видача дубліката ліцензії
	Анулювання ліцензії

7. Вид діяльності

	роздрібна торгівля алкогольними напоями
	роздрібна торгівля алкогольними напоями - сидром та перрі (без додання спирту)
	роздрібна торгівля алкогольними напоями (пивом)
	роздрібна торгівля тютюновими виробами

8. Номер ліцензії³

9. Адреса місця торгівлі (З вказанням класифікації закладу та площі).

9.1. Дата початку дії ліцензії⁴:

10. Орган ДФС за місцем торгівлі
	(найменування контролюючого органу, за основним місцем обліку)	(код контролюючого органу)

11. Перелік рєєстраторів розрахункових операцій, які знаходяться умісці торгівлі.

	11.1. Фіскальний номер РРО	11.1.1. Код контро- люючого органу, вякому зареєстро-вано РРО	11.1.2. Номер реєстра- ційного посвід- чення РРО	11.1.3. Дата реєстрацій-ного посвід- чення РРО	11.2. Назва моделі (модифікації) РРО	11.3. Заводський номер РРО	11.4. Виробник (код ЄДРПОУ, назва)	11.5. Дата виго- товлення РРО
+⁴

12. Інформація про внесення платежу за ліцензію:

	13.1. Код класифікації доходів бюджету	13.2. Сума	13.3. Номер платіжного документу	13.4. дата платіжного доручення ⁽^дд^.^мм^.^рррр⁾
+⁴

13. Ознайомлений з вимогами ст. 13 Закону України «Про ліцензування видів господарської діяльності» що підставою для прийняття рішення про відмову у видачі ліцензії є виявлення недостовірних даних у підтвердних документах, поданих здобувачем ліцензії. Виявленням недостовірності даних у підтвердних документах, поданих суб’єктом господарювання до органу ліцензування, є встановлення на момент подання документів здобувачем ліцензії чи ліцензіатом наявності розбіжності між даними, навединими у них, та фактичних станом цього суб’єкта господарювання. Не вважаються недостовірними дані, підстава наведення яких суб’єктом господарювання не могла бути для нього завідомо неналежною.

14. Отримати ліцензію (документ) на провадження діяльності у паперовому вигляді (заповнюється лише якщо заява подана у електронному вигляді)

так

ні

15. Підтверджую достовірність інформації зазначеній в заяві та доданих документів

16. Підписант

Керівник підприємства/фізична особа - підприємець

______________

1 Податковий номер платника податку або серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами - підприємцями, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта;

2 п.7 «Вид діяльності» має відповідати п.5 «Код та назва виду діяльності»

3 п.8 «Номер ліцензії заповнюється у разі внесення чергового платежу, переоформлення ліцензії, видачі дубліката ліцензії, анулювання ліцензії.

4 п. 9.1. Дата початку дії ліцензії: заповнюється у разі вибору у п. 6 «Дія» розділу «Видача ліцензії» з урахуванням ткрміну розгляду заяви, встановлено статтею 15 Закону № 481.

5 Додання необхідної кількості строк.

ЗАЯВА_щодо_ліцензії_на_право_роздр_торг_лі_алког_нап_та_тют_виробами.doc

Завантажити

форма роздрібна торгівля бланк право заява ліцензія роздрібна торгівля алкоголем роздрібна торгівля підакцизними товарами