Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства

охорони здоров’я України

30.07.2012  № 577

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

№ 157-1/о

Найменування  та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

Код за ЄДРПОУ

№

ВИПИСКА

з акта огляду медико-соціальною експертною комісією

до довідки серії

№

(надсилається за місцем призначення пенсії чи місцезнаходженням пенсійної справи)

1.

(місцезнаходження МСЕК)

2.

3.

(профіль МСЕК)

(прізвище, ім’я, по батькові інваліда)

4. Дата народження

 5. Місце проживання

                                                                          (число, місяць, рік)

6.

Дата огляду інваліда

7. Огляд

(число, місяць, рік)

(первинний, повторний)

8.

Група інвалідності

9.

Причина інвалідності

(словами)

10.

Інвалідність встановлена до

20

року

11.

Дата чергового переогляду

(число, місяць, рік)

"………………………………..……………………..…………лінія відрізу………………..………………..………..……………"

Висновки медико-соціальних експертних комісій про умови і характер праці інвалідів є обов’язковими для адміністрації підприємств, установ і організацій.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

1.

(місцезнаходження МСЕК)

2.

(профіль МСЕК)

ДОВІДКА

до акта огляду медико-соціальною експертною комісією

 (видається інваліду)

3. Серія

№___________

4.

(прізвище, ім’я, по батькові інваліда)

5. Дата народження

6. Дата огляду

(число, місяць, рік)

(число, місяць, рік)

7. Огляд інваліда

8. Група інвалідності

(первинний, повторний)

9. Причина інвалідності

(словами)

10. Інвалідність встановлена на строк до

20

року

11. Дата чергового переогляду

(число, місяць, рік)

12. Діагноз МСЕК

13. Висновок про умови та характер праці

14. Рекомендовані заходи щодо відновлення працездатності інваліда

15. Підстава: акт огляду МСЕК №

16. Дата

(число, місяць, рік)

Голова МСЕК

________________

           М.П.

(підпис)

(П.І.Б.)

"………………..……………………….…лінія відрізу………………..…………..……………….…"

12. Висновок про умови та характер праці

13. Рекомендовані заходи щодо відновлення працездатності

14. Підстава: акт огляду МСЕК №

15. Дата

(число, місяць, рік)

Голова МСЕК

________________

       (підпис)                               (П.І.Б.)

М.П.