Акт про нещасний випадок, що стався з вихованцем, учнем, студентом, курсантом, слухачем, аспірантом закладу. Форма Н-Н

Увага!

Форму скасовано 

(згідно з наказом Міносвіти від 16.05.19 р. № 659)

Додаток 1
                               до п.2.4 Положення про порядок
                               розслідування нещасних випадків, що
                               сталися під час навчально-виховного
                               процесу в навчальних закладах

                                               Форма Н-Н

                                              ЗАТВЕРДЖУЮ
                                       ____________________________________________
                                    (посада, ініціали, прізвище керівника закладу освіти)
                                       _______________________
(підпис)              
                                       "_____"__________200__р.

Акт N_____
про нещасний  випадок,  що  стався   з   вихованцем,   учнем,
студентом,  курсантом,  слухачем,  аспірантом  навчального закладу
(складається у п'яти примірниках)

1. Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого ______________________________________

2. Стать: чоловіча, жіноча (потрібне підкреслити)

3. Рік народження ____________________________________________________________

4. Навчальний заклад, клас, група, де навчається, виховується потерпілий_____________ ____________________________________________________________________________
5. Підпорядкованість (належність) навчального закладу ____________________________
____________________________________________________________________________
(міністерство, інший центральний орган виконавчої влади, орган  управління освітою, засновник /власник/, ____________________________________________________________________________
якому підпорядкований навчальний заклад)
6. Поштовий індекс та адреса навчального закладу ________________________________
____________________________________________________________________________

7. Місце, де стався нещасний випадок____________________________________________

8. Прізвище,  ім'я  та  по  батькові   вихователя,   вчителя, викладача,  керівника  навчального закладу,  у класі (групі) якого стався нещасний випадок _________________ ____________________________________________________________________________

9. Дата проведення інструктажу,  навчання  з  охорони  праці, безпеки життєдіяльності:

інструктаж вступний _________________________________________________________

інструктаж первинний _______________________________________________________

10. Дата і час нещасного випадку ______________________________________________
                                                                                                          (година, число, місяць, рік)

11. Обставини, за яких стався нещасний випадок _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

12. Подія, що призвела до нещасного випадку ___________________________________
___________________________________________________________________________

13. Причини нещасного випадку _______________________________________________
___________________________________________________________________________

14. Наслідки нещасного випадку _______________________________________________
                                                                                                 (смертельний чи не смертельний)

15. Перебування   потерпілого   в   стані   алкогольного   чи наркотичного сп'яніння
___________________________________________________________________________

16. Заходи щодо усунення наслідків нещасного випадку:

17. Особи,  які допустили  порушення  законодавчих  та  інших нормативних актів з охорони праці ______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, професія,
___________________________________________________________________________
посада, навчальний заклад; статті, параграфи, пункти  порушенихними
___________________________________________________________________________
законодавчих  та інших  нормативних  актів)

18. Свідки нещасного випадку__________________________________________________
                                                                               (прізвище, ім'я, по батькові, рік народження)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

19. Висновки лікувально-профілактичного закладу

Акт  складено «______»______________________ 20_____року

Голова  комісії ___________________________________/______________________/
 (посада)                                  (Підпис, ініціали, прізвище)
 Члени  комісії ___________________________________/______________________/
 (посада)                                  (Підпис, ініціали, прізвище)
  ___________________________________/______________________/
 (посада)                                  (Підпис, ініціали, прізвище)
  ___________________________________/______________________/
 (посада)                                  (Підпис, ініціали, прізвище)