Довідка для отримання путівки до реабілітаційного відділення санаторно-курортного закладу за рахунок коштів Фонду соціального страхування України

Документ втратив чинність

(згідно з постановою правління Фонду соцстраху від 13.07.17 р. № 39).

ДОВІДКА

ДЛЯ ОТРИМАННЯ ПУТІВКИ ДО РЕАБІЛІТАЦІЙНОГО ВІДДІЛЕННЯ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЗАКЛАДУ ЗА

РАХУНОК КОШТІВ ФОНДУ СОЦІАЛЬНОГО СТРАХУВАННЯ УКРАЇНИ

Надана _______________________________________________ , _____________ року народження,

       (прізвище, ім’я, по батькові)                   
 

у тому, що він (вона) працює на посаді _____________________________________________________

в _____________________________________________________________________________________,

(найменування підприємства, установи, організації)
 

що є платником єдиного внеску та перебуває на обліку в органі Фонду соціального страхування України (далі – Фонд). Підприємство (установа, організація, фізична особа) перебуває на обліку в _______________________________________________________________________________________

                                          (назва органу Фонду)

за № _____________________та бере участь у загальнообов’язковому державному соціальному страхуванні з тимчасової втрати працездатності на ___________________________________ засадах.

                                                                                                                                (загальних, добровільних (указати словами)

Код за ЄДРПОУ ___________________________________________  Телефон ____________________

(реєстраційний номер облікової картки платника податку фізичної особи згідно з Державним реєстром фізичних осіб–платників податків та інших обов’язкових платежів)

Протягом _________календарного року путівок на лікування в реабілітаційному відділенні

                        (указати рік)

санаторно-курортного закладу, за рахунок коштів Фонду ________________________________________________________

(не отримував(ла), отримував(ла) (указати словами))

Дата заповнення довідки    “_____”_________________ 20__року.

Керівник                               ____________                    __________________

                                                                          (підпис)                                          (прізвище, ім’я, по батькові)

Головний бухгалтер                ____________          М. П.  __________________

                                                                           (підпис)                                         (прізвище, ім’я, по батькові)

Голова комісії (уповноважений)

із соціального страхування   ____________                       __________________

                                                                           (підпис)                                         (прізвище, ім’я, по батькові)

Заповнюється за місцем обліку страхувальника в органі Фонду

_________________________________________________________________

(назва підприємства, установи, організації, прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи)

перебуває на обліку в _______________________________________________________________

                                                                (назва органу Фонду)

____________________________________________ за № _________________________________

Начальник відділення        ____________                        _____________________

(підпис)                         М. П.               (прізвище, ім’я, по батькові)

“_____”_____________ 20__ року.