Выписка из акта осмотра медико-социальной экспертной комиссией по определению медицинских показаний для обеспечения инвалида автомобилем с ручным управлением и коляской с электроприводом

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

№ 156-1/о

Найменування  та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

Код за ЄДРПОУ

№

ВИПИСКА

з акта огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань

для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом

(для подання до державної адміністрації)

“____”_________________20 ______ року

(дата огляду)

1.

(місцезнаходження МСЕК)

2.

(профіль МСЕК)

3.

(прізвище, ім’я, по батькові інваліда)

4.

(місце проживання інваліда)

5. Дата народження інваліда

(число, місяць, рік)

6.

Група інвалідності на час огляду

7.

Причина інвалідності

8.

Основний діагноз

"…………………….…..………………………..лінія відрізу…………………………………………….……."

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

(місцезнаходження МСЕК)

(профіль МСЕК)

ДОВІДКА №_____

до акта огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом

(видається інваліду)

1.

Місце для

фотокартки

2.

(прізвище,

3.

ім’я, по батькові)

(група інвалідності)

4.

Дата огляду

(число, місяць, рік)

ВИСНОВОК

9. Є медичні показання для забезпечення

,

(модифікація автомобіля)

передбачені пунктом

Переліку медичних показань на право одержання

інвалідами автомобілів з ручним керуванням, затвердженого наказом МОЗ України від 23 січня 1995 року № 13, зареєстрованого у Мін’юсті 10 лютого 1995 року за № 34/570, та Переліку медичних показань для отримання і протипоказань до управління особами з обмеженими функціями руху крісел-колясок з електроприводом, затвердженого наказом Мінпраці України та МОЗ України від 15 липня 2002 року           № 317/300, зареєстрованого у Мін’юсті 01 серпня 2002 року за № 622/ 6910.

10. Придатний до керування

(модифікація автомобіля)

11. Є медичні протипоказання до керування

(модель автомобіля)

Відповідно до пункту

Переліку захворювань і вад, при яких особа не може бути

допущена до керування відповідними транспортними засобами, затвердженого наказом МОЗ України від 24 грудня 1999 року № 299, зареєстрованого у Мін’юсті 20 січня 2000 року за № 31/4252, та Переліку медичних показань для отримання і протипоказань до управління особами з обмеженими функціями руху крісел-колясок з електроприводом, затвердженого наказом Мінпраці України та МОЗ України від 15 липня 2002 року № 317/300, зареєстрованого у Мін’юсті 01 серпня 2002 року за № 622/6910.

12. Дата переогляду

(число, місяць, рік)

13. Підстава для видачі  виписки: акт № __________ огляду МСЕК щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом

14. Дата видачі виписки

(число, місяць, рік)

М.П.

Голова МСЕК

(підпис)                                     (П.І.Б.)

"…...……………………………………….лінія відрізу……………………………………………"

ВИСНОВОК

5. Придатний до керування

(модифікація автомобіля)

6. Переогляд

7. Підстава для видачі висновку: акт № _______огляду МСЕК щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом

8.

Дата

(число, місяць, рік)

Голова МСЕК

М.П.

(підпис)                                             (П.І.Б.)