Справка о целевом использовании легких и тяжелых дистиллятов, а также сжиженного газа и бутана, изобутана в качестве сырья в производстве этилена

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства фінансів України

21.08.2017  №  709

01

Довідка

про цільове використання легких та важких дистилятів, а також скрапленого газу та бутану, ізобутану

 як сировини у виробництві етилену ¹

до податкового векселя від «___» ____________ 20___ року № _______

02

Суб’єкт господарювання –  виробник етилену

(найменування)

код за ЄДРПОУ

03

Місцезнаходження суб’єкта господарювання – виробника етилену

Поштовий індекс

Телефон

Факс

E-mail

До

(найменування контролюючого органу, до якого подається Довідка)

№ з/п

Нафтопродукти, назва та код згідно з УКТ ЗЕД

Код продукції згідно з УКТ ЗЕД

Найме-

нування  продукції

Кількість вироб-леного етилену ², кг

Витрати на одиницю етилену згідно з норматив-ними доку-ментами ², л

Обсяги нафтопродуктів ²,  л

Сума акцизного податку ⁴, грн

отримано з нафто-

переробного підприємс-тва або ввезено на митну територію України ³

викорис-тано за цільовим призна-ченням

(гр. 5 х гр. 6)

визначена у податковому векселі, що підлягає погашенню

нарахо-вана на обсяг

викорис-таних як сировина у вироб-ництві етилену

сплачена коштами у разі нецільового викорис-

тання ⁵

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Останній день погашення

податкового векселя

.

.

Дата подання довідки

.

.

Керівник (уповноважена особа)                                                           ____________________                     _____________________________

                                           (підпис)                                              (ініціали, прізвище)                                               

Особа, яка відповідає за ведення бухгалтерського обліку         ____________________                   ______________________________

                                            (підпис)                                             (ініціали, прізвище)                                               

Погоджено ⁷

"___" ___________ 20____ року

________________________________________________

(підпис представника контролюючого органу на податковому посту)

__________________________________

(ініціали, прізвище)

___________

¹ До кожного податкового векселя подається окрема довідка.

² У графі 5 показник проставляється у кілограмах, а у графах 6–8 – у   літрах з відповідним округленням до одного знака після коми.

³ Обсяги легких та важких дистилятів, отриманих з нафтопереробного підприємства або ввезених на митну територію України, а також скрапленого газу та бутану, ізобутану зазначаються у межах квот, встановлених Кабінетом Міністрів України.

⁴ У графах 9 - 11 показники проставляються у відповідних одиницях з округленням до двох знаків після коми.

⁵ У графі 11 «Сума акцизного податку, грн, сплачена коштами у разі нецільового використання» зазначається сума акцизного податку, сплачена векселедавцем або банком-авалістом у разі непідтвердження цільового використання легких та важких дистилятів, а також скрапленого газу та бутану, ізобутану у встановленому порядку.

⁶ Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті.

⁷ Довідка погоджується представником контролюючого органу на податковому посту.