Справка для направления инвалида в дом-интернат. Форма первичной учетной документации № 157-3/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства

охорони здоров’я України

30.07.2012  № 577

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

№ 157-3/о

Найменування  та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

Код за ЄДРПОУ

№

ДОВІДКА

для направлення інваліда в будинок-інтернат

1. Видана інваліду

(прізвище, ім’я, по батькові)

2. Дата народження інваліда

3. Група інвалідності

(число, місяць, рік)

(вказати словами)

(причина інвалідності)

4. Місце проживання інваліда

в тому, що він (вона)

оглядався(лась)

(дата огляду)

(профіль МСЕК)

5. За станом здоров’я може знаходитися в будинку-інтернаті для психохроніків чи загального

типу.

М.П.

Голова МСЕК

(__________________)

(підпис)

(П.І.Б.)