Акт специального расследования группового несчастного случая или несчастного случая со смертельным исходом

Внимание!

Форму отменено 

(согласно приказа Минобразования от 16.05.19 г. № 659)

Викладено мовою оргіналу

Додаток 5
                               до п. 4.8 Положення про порядок
                               розслідування нещасних випадків, що
                               сталися під час навчально-виховного
                               процесу в навчальних закладах

Акт
спеціального розслідування групового нещасного випадку
або нещасного випадку із смертельним наслідком,
що стався "______"_____________ 20___ року
о _____________ годині ___________ хвилин
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
 (повне найменування навчального закладу, його засновник /власник/, найменування органу, до сфери управління
якого належить навчальний заклад)

«___»__________20___ року  _________________________________________________
 (дата складання акту)                                    (місце складання акта:  село, район, місто, область)

Комісія, призначена наказом (розпорядженням) від «___»__________20___ року N___   __________________________________________________________________________
(найменування органу, яким призначена комісія)
у складі:
голова комісії
_____________________________         _________________________________________
          (прізвище, ім'я, по батькові)                           (посада, місце роботи)

члени комісії:
_____________________________         _________________________________________
          (прізвище, ім'я, по батькові)                           (посада, місце роботи)
_____________________________         _________________________________________
          (прізвище, ім'я, по батькові)                           (посада, місце роботи)
_____________________________         _________________________________________
          (прізвище, ім'я, по батькові)                           (посада, місце роботи)
_____________________________         _________________________________________
          (прізвище, ім'я, по батькові)                           (посада, місце роботи)
_____________________________         _________________________________________
          (прізвище, ім'я, по батькові)                           (посада, місце роботи)

провела за період з «___»__________20___ року до «___»__________20___ року спеціальне розслідування нещасного випадку, який стався _________________________
___________________________________________________________________________
указується місце події та  кількість потерпілих,
___________________________________________________________________________
у тому числі зі смертельним наслідком)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
            
1. Відомості про потерпілого (потерпілих) _____________________________________
___________________________________________________________________________
Прізвище, ім'я,  по батькові,  рік народження,  клас,  група, навчальний   заклад,   час   проходження   ___________________________________________________________________________
навчання,  інструктажу,перевірки знань з охорони праці, безпеки життєдіяльності.
    ___________________________________________________________________________
Якщо розслідується груповий нещасний випадок,  то у розділі 1 акта спеціального розслідування ___________________________________________________________________________
зазначаються відомості на  кожного потерпілого окремо.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2. Обставини нещасного випадку

Нещасний випадок стався під час _______________________________________________
                                                  (захід, що проводився)
___________________________________________________________________________
Описуються всі  події,  що відбувалися, та роботи,  що проводилися до настанн  нещасного  випадку.  ___________________________________________________________________________
Зазначається,  як проходив навчально-виховний процес,  хто керував цим процесом,  що
___________________________________________________________________________
сталося з потерпілим. Викладається послідовність подій, наводяться небезпечні і шкідливі фактори,  які ___________________________________________________________________________
могли вплинути на потерпілого, описуються  дії потерпілого та інших осіб,  причетних до нещасного
___________________________________________________________________________
випадку.  Зазначається  характер  травми,  ступінь  її   важкості,попередній  діагноз  і  заходи,  вжиті для ___________________________________________________________________________
надання першої допомоги потерпілому.
___________________________________________________________________________

3. Причини нещасного випадку
___________________________________________________________________________
Наводяться основні технічні та організаційні причини нещасного випадку, уключаючи перевищення ___________________________________________________________________________
гранично допустимих норм небезпечних і шкідливих факторів, якщо вони вплинули на подію
___________________________________________________________________________
 (допуск до роботи ненавчених або не проінструктованих осіб,несправність
___________________________________________________________________________
обладнання, машин, механізмів, відсутність керівництва, нагляду за проведенням 
___________________________________________________________________________
навчально-виховного процесу). Після кожної причини вказуються, які конкретні вимоги
___________________________________________________________________________
законодавства і нормативних актів про охорону праці, інструкцій з
___________________________________________________________________________
безпечного ведення робіт, посадових інструкцій були порушені (з посиланням на відповідні статті, ___________________________________________________________________________
розділи, пункти). Зазначаються узагальнені результати проведеної перевірки
___________________________________________________________________________
стану охорони праці у закладі.

4. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку 
___________________________________________________________________________
Заходи, запропоновані комісією, повинні складатися із:
___________________________________________________________________________
заходів щодо ліквідації наслідків події (у разі потреби);
___________________________________________________________________________
заходів щодо  усунення  безпосередніх  причин  травмування  і запобігання подібним 
___________________________________________________________________________
випадкам у подальшому.
___________________________________________________________________________
Вони можуть бути викладені у вигляді таблиці або перелічені у тексті із зазначенням змісту  ___________________________________________________________________________
заходів,  термінів  їх  виконання  і посадових осіб, відповідальних за їх реалізацію.

5. Висновок комісії щодо осіб, які допустили порушення законодавчих та інших нормативних актів з охорони праці, і запропоновані заходи щодо притягнення їх до відповідальності
___________________________________________________________________________
У цьому   розділі   зазначаються   особи,   у  тому  числі  й потерпілий,  чиї  дії  або  бездіяльність  призвели  до  нещасного
___________________________________________________________________________
випадку.  Після  викладення  змісту порушення зазначаються статті, розділи, пункти законодавчих і нормативних  актів з охорони ___________________________________________________________________________
праці, посадових   інструкцій,   які   були  порушені.  У  кінці  розділу пропонуються заходи щодо притягнення до відповідальності 
___________________________________________________________________________
 осіб,  звини яких стався нещасний випадок.
___________________________________________________________________________
Після висновку в акті робиться запис про те,  що комісія мала зустрічі з потерпілими або батьками (особами, які представляють їх
___________________________________________________________________________
інтереси),  розглянула  на  місці  питання  надання  соціальної  і матеріальної допомоги, роз'яснила їхні 
___________________________________________________________________________
права відповідно до чинного законодавства.
___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Голова  комісії ___________________________________/______________________/
 (посада)                                  (Підпис, ініціали, прізвище)
 Члени  комісії ___________________________________/______________________/
 (посада)                                  (Підпис, ініціали, прізвище)
  ___________________________________/______________________/
 (посада)                                  (Підпис, ініціали, прізвище)
  ___________________________________/______________________/
 (посада)                                  (Підпис, ініціали, прізвище)