Журнал учета протоколов заседаний медико-социальной экспертной комиссии по определению медицинских показаний для обеспечения инвалидов автомобилями с ручным управлением и колясками с электроприводом

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

№ 156-3/о

Найменування  та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

Код за ЄДРПОУ

№

ЖУРНАЛ

 обліку протоколів засідань медико-соціальної експертної комісії щодо визначення медичних показань для забезпечення інвалідів автомобілями з ручним керуванням та колясками з електроприводом

Почато “____”___________20____ року

Закінчено “____”___________20_____року

М.П.

Голова МСЕК

(підпис)

(П.І.Б.)

П Р О Т О К О Л   №____________

засідання медико-соціальної експертної комісії від “___” ____________20____року. Засідання розпочато о____год. ___хв. 

Закінчено о___год. ___хв.

Номер

з/п

Прізвище, ім’я,

по батькові інваліда

Рік народ-ження

Місце проживання

Група інвалід-ності

Причина інвалід-ності

Діагноз

(основний та супутній згідно з МКХ-10)

Медичні

протипоказання

Висновки МСЕК

Примітка

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10