Сообщение о несчастном случае

Внимание!

Форму отменено 

(согласно приказа Минобразования от 16.05.19 г. № 659)

Викладено мовою оригіналу

Додаток 4
                               до п.2.8 Положення про порядок
                               розслідування нещасних випадків, що
                               сталися під час навчально-виховного
                               процесу в навчальних закладах

                    ______________________________________________
(найменування органу управління освітою, куди
                    ______________________________________________
                         направляється повідомлення,  його адреса)

Повідомлення про нещасний випадок

Дата і час, коли стався нещасний випадок _________________________________
_____________________________________________________________________

Найменування навчального закладу,його  засновник (власник) ________________
_____________________________________________________________________

Місце, де  стався  нещасний випадок (аудиторія,  лабораторія, клас,  майстерня,  підприємство,  позашкільний навчальний  заклад, місце     проведення     заходу     тощо)  і його коротка характеристика _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Дані про   потерпілого   (потерпілих):   прізвище,  ім'я,  по батькові, рік народження, клас (група) ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________

У разі групових нещасних  випадків - характер  травм у потерпілих
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Обставини і можливі причини нещасного випадку ___________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Дата, час передачі інформації та прізвище особи, яка передала її    _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Примітка. Міністерство  освіти і науки   України   отримує повідомлення  про  нещасний  випадок за підпорядкованістю протягом доби (факсом, телеграфом, телефоном тощо).