Внимание!

Форму отменено

С 01.06.20 г. формы 1 - 24, утвержденные приказом Минюста от 18.11.16 г. № 3268/5,
изложены в новой редакции приказом Минюста от 19.05.20 г. № 1716/5

Викладено мовою оригіналу

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства юстиції України
18.11.2016 № 3268/5

Форма 10 ЗАЯВА

про державну реєстрацію фізичної особи підприємцем

(заповнюється машинодруком або від руки друкованими літерами, друкується з одного або двох боків аркуша, у разі відсутності відомостей відповідні сторінки заяви не заповнюються і не подаються )

Відомості про фізичну особу – підприємця

Прізвище

Ім’я

По батькові

Дата народження

/

Реєстраційний номер облікової картки платника податків

Паспортні дані*: серія

номер

Країна громадянства

Місце проживання/місцезнаходження фізичної особи – підприємця:

Поштовий індекс

Область

Автономна Республіка Крим

Район області/Автономної Республіки Крим

Місто

Селище міського типу

Селище

Село

Район міста

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) – зазначається разом з назвою

Будинок

Корпус

Тип приміщення**

№

Види економічної діяльності фізичної особи – підприємця (вид економічної діяльності, який записаний першим, вважається основним)

№ з/п

Код виду економічної діяльності

№ з/п

Код виду економічної діяльності

№ з/п

Код виду економічної діяльності

.

________________________

*Зазначаються тільки для осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та мають відмітку в паспорті.

**Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.

Видати виписку з Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб – підприємців та громадських формувань в паперовій формі (за бажанням заявника):

Спосіб отримання:	видати особисто заявнику
	надіслати поштовим відправленням:	на адресу, що співпадає з місцезнаходженням
		на іншу поштову адресу

Поштова адреса:

Усього подано сторінок:

фізична особа, яка має намір стати підприємцем

уповноважена особа (за довіреністю чи іншим документом, що підтверджує її повноваження)

_________________

(прізвище, ініціали)

_______________

(підпис)

_______________

(дата)

Відомості про осіб, які можуть вчиняти дії від імені фізичної особи - підприємця, у тому числі підписувати договори тощо*

Прізвище

Ім’я, по батькові

Дата народження

/

Реєстраційний номер облікової картки платника податків

Паспортні дані**: серія

номер

Наявність обмежень щодо представництва від імені фізичної особи - підприємця

\

Відомості про осіб, які можуть від імені фізичної особи - підприємця подавати документи для державної реєстрації*

Прізвище

Ім’я, по батькові

Дата народження

/

Реєстраційний номер облікової картки платника податків

Паспортні дані**: серія

номер

Наявність обмежень щодо представництва від імені фізичної особи - підприємця

Інформація для здійснення зв’язку з фізичною особою – підприємцем

Телефон 1 Телефон 2

+

3

8

+

3

8

Факс Адреса сторінки в мережі Інтернет

+

3

8

Адреса електронної пошти

Інші відомості

____________________

*Якщо таких осіб більше, заповнюється відповідна кількість аркушів заяви.

**Зазначаються тільки для осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та мають відмітку в паспорті.

_________________

(прізвище, ініціали)

_______________

(підпис)

_______________

(дата)

заява_про_держ_реєст_фізособи_підпр.doc

Скачать

Заявление о государственной регистрации физического лица предпринимателем. Форма 10