Номер

з/п загальний і кожного засідання окремо (через/

дріб)

Прізвище, ім’я,

по батькові хворого

Рік

народ-ження

Місце проживання

Професія

до встановлення

інвалідності

Займана посада на час огляду

Група і причина інвалідності, встановлені при попередньому огляді. Якщо оглядається вперше, вказати “первинно”

РІШЕННЯ КОМІСІЇ

діагноз (основний і супутній)

Шифр

за

МКХ 10

При-

мітка

група інвалід-ності

причина інвалід-ності

строк повторного огляду

висновок про умови та характер праці

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14